医療安全管理・病院感染対策指針

  医療現場での安全管理は、人の命と健康をあずかる医療従事者一人ひとりが「人は誤りを犯す」と言う事を前提として危機意識を持ち、個人及びシステムエラーのチェック機能を強化していくことが重要である。医療事故防止には、エラーを誘発しない環境や、起こったエラーについての調査を行い、これを分析し、事故防止の具体策を立て、これを職員全員が行うことにより、事故を未然に防ぎ、患者により良い安全な医療が提供できるよう最大の努力を傾注する。
  附属病院の理念は院内に掲示し、職員がその実現を期して努力することの誓いとする。

病院理念　慈仁(めぐみ)を心の鏡とした、安全であたたかい医療を提供します。  

  本院における安全管理に関する基本方針に基づき病院長は医療に係る安全管理体制を確保するため、 次の委員会等を設置する。

(医療安全管理対策委員会) 

医療安全管理に関する全体の統括を行い、医療事故防止対策の検討と実行を行う。

(医療安全管理部)

医療安全管理対策委員会の決定事項に基づき、組織横断的な安全管理を担当する。

(セーフティーマネージャー委員会)

医療安全管理部と連携して、インシデント事例の把握と改善策を検討し、それらを職員に周知徹底する。

(医療の経過検討委員会)

患者安全上の検討事項や問題が発生した場合に対応方針等を緊急に審議し、迅速に対応し処理することを目的とする。

(医療法に基づく院内医療事故調査委員会)

医療法による医療事故調査を行うことを目的とするものであり、医療事故の法的評価は行わない。

(４大学医療事故調査委員会)

診療行為に関連した事故について、公正な立場で医学的観点から原因を究明し、その診療行為を評価した評価結果報告書をもつて同様事例の再発防止策を提言するとともに、医療の経過検討委員会における審議結果との整合性を検証した上で、医療の透明性の確保、及び医療安全の向上を図ることを目的とする。医療事故の法的評価は行わない。

(医療の質管理委員会)

患者中心の医療を行うために診療活動における質の向上と医療の安全を高めることを目的とする。

  医療安全管理部が中心となり、医療に係る安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を行う。

個々の職員に安全に対する意識、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上を図る。

1. 職種に対応した安全管理対策教育プログラムを作成し、講習会を２回以上実施する。
2. 内容に応じて演習等を含む参加型研修となるよう企画する。
3. 新入職員に対する安全管理対策教育プログラムを作成し、新入職オリエンテーション、臨床研修医ワークショップを実施する。
4. 医学部や看護学部、看護学校での安全対策教育を行い、これと連携する。

1. インシデントは迅速な報告を求めるとともに、インシデントの原因分析は、当事者の責任を追及するのではなく、「何が問題であるか」「なぜおきたのか」に視点を置いた改善策を立て、医療の質の向上に努める。
2. インシデントレポートは現場で直接に関わった者（当事者）、発見者、または、直属上司あるいは、セーフティーマネージャー（安全対策委員）が入力する。
3. その他、インシデントレポートの詳細については、医療安全管理マニュアル　部門･部所共通集の「インシデントレポート」に定める。

  医療事故の発生を防止するため、医療安全管理対策委員会規程のもとに、各種医療行為のマニュアルによって事故発生防止に努めているが、事故発生の場合には、以下の基本方針に基づいて対処する。

1. 患者に影響を及ぼす事故にあっては、附属病院の全医療能力を投入して治療にあたる。
2. 患者及び家族への説明は、診療部長または診療部長の指名した者がこれに当たる。
3. 事故発生前後の記録は、患者治療の方針に重要であり、時刻、医薬品及び医療行為などを正確に診療録に記載する。
4. 職員は、医療安全管理マニュアル　部門・部所共通集の「インシデントレポート」報告すべき事項に該当する事例について速やかにインシデントレポートにより医療安全管理部に報告するものとする。
5. 職員は、重大な事故の発生時には、速やかに病院長に報告する。
6. 医療安全管理者は、上記について、病院長の指示に基づいて、適切に行われるよう必要に応じて支援する。また支援の際は、適宜医療対話推進者等と連携する。
7. その他、医療事故発生時の対応については、医療安全管理マニュアル　部門・部所共通集の「医療事故発生時の対応」に基づいて対応する。

  医療の安全意識を高めるために、医療に対する患者の意見を聴くことが必要である。

そのため患者等より医療安全管理マニュアルの閲覧を求められた時は呈示するほか、医療安全文化醸成のための活動の各場面において患者・家族等の参加を促す。

  また、医療安全管理に関する基本指針は本院のホームページ等に公開し、閲覧できることとする。

  患者からの相談については、病院に患者相談窓口を設置し、迅速かつ誠実に対応する。

また、相談者が不利益を受けないように適切な配慮をする。

1. 「医療安全」は「医療の質」そのものであることを職員に共通する認識とし、積極的で主体的な取り組みを図る。
2. 「医療安全管理マニュアル」は安全管理の原点であり、継続してその内容を見直す。職員は報告された医療事故の分析結果をもとに、「医療安全管理マニュアル」を改訂していくことが医療事故防止への積極的な姿勢と成熟度を高めるものと認識する。
3. 高難度新規医療技術を用いた医療を提供する場合には、関係学会から示される「高難度新規医療技術の導入に当たっての基本的な考え方」やガイドライン等を参考に実施する。

関西医大附属病院は高度先進医療を担う特定機能病院であり、さまざまな感染症の診療も行われていることから、そこで治療を受けている患者様は、常に感染の脅威にさらされている。病院の理念である「慈仁を心の鏡とした患者様本位の病院」を実現するためには、全ての職員が医療関連感染の防止に留意し、スタンダードプリコーションを日常的に実践し、感染等発生の際は、その原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることが重要である。医療関連感染防止対策を全ての職員が把握し、適切な医療を提供できるよう、本指針を作成するものである。

1. 病院長のもとに、感染制御部長を長とし、各専門職代表を構成員として組織した感染対策委員会を設け、月1回の定例会議を行う。感染対策委員会は、医療関連感染対策の意思決定機関であり、その指示の元に、実働部隊としてインフェクションコントロールチーム（ICT）を組織する。ICTは、感染制御部と協力し、各部署のリンクナース、リンクドクターと連携しつつ具体的な対策を講じる。
2. 感染対策委員会は次の内容について協議し、感染対策を推進する。
   ①医療関連感染対策指針及び感染対策マニュアルを作成し、見直す。
   ②医療関連感染対策に関する資料を収集し、職員へ周知する。
   ③職員研修を企画する。
   ④異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生原因を究明して対策を立案し、対策を実行すべく全職員に周知徹底を図る。
   ⑤必要に応じて患者への情報伝達を行い、患者の疑問、不安に答えると同時に、患者・家族の感染防止に対する協力を得る。

全ての職員は、感染対策マニュアルを理解し、日常業務の中で実施しなければならない。特にスタンダードプリコーションは感染防止の基本であり、全ての職員が習熟する必要がある。マニュアルは定期的に改訂し、常に最新の感染対策が提示されるようにする。

1. 医師は、下記に掲げる者を診断したときは、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」により、①は直ちに、②は7日以内に、管理課を通じて保健所長に届け出る。
   ①1類から4類感染症の患者、又は無症状病原体保有者及び新感染症に罹患していると疑われる者
   ②5類感染症の患者（侵襲性髄膜炎菌感染症および麻疹は直ちに）、その他、厚労省令で定めるものの患者（無症状病原体保有者を含む）
2. 以下に掲げる感染症または保菌者が発生した場合は、施設内での感染を防御するために感染制御部に届ける。
   ①結核菌の排菌者
   ②EKC発症者
   ③感染性胃腸炎（ノロウイルス、O-157等）の保菌者
   ④疥癬
   ⑤インフルエンザ
   ⑥薬剤耐性菌保菌者（MRSA、MDRP、VRE、その他）
   ⑦その他、重要と思われる感染症

医療関連感染が疑われる場合や、重大な感染症で厳重な感染対策が必要な場合は、以下の3つのレベルで対応する。

レベル１

通常の感染対策で対応できる場合は、マニュアルに従って口頭で具体的対策を指示する。

レベル２

委員会での決定が必要で、緊急を要しない場合は、定期の感染対策委員会で審議し、方針を決定する。

レベル３

重大な感染症で早急な対応が必要な場合は、臨時の感染対策委員会を開催する。緊急の場合は感染制御部長の権限で開催し、病院長、感染制御部長、同副部長、感染対策専任者の出席で議決可能とする。また当該診療科、病棟の責任者も会に召集できる。

附属病院における感染対策の基本的な考えや具体策の周知徹底、さらには感染症に関わる最新の知識の習得のために、全職員を対象にした研修会を開く。

1. 新入職の医師・看護師を対象としたオリエンテーションを入職にあわせて行う。
   看護助手、清掃業者、調理員などにも必要時に感染予防に関する研修を行う。
2. その時々のトピックスや院内で発生した感染症に関係した講演会を、有識者を招き年2回以上開催する。
3. 研修会や講演会に参加できなかった職員のために、資料やDVDを保存し、より多くの職員が最新の知見が得られるような環境を整える。

附属病院での医療関連感染対策指針はホームページに掲載し、誰でも閲覧できるものとする。

　関西医科大学附属病院における、医療安全管理業務の執行状況を監査するために、医療安全監査委員会を設置いたしました。※医療法施行規則第9条の23第1項第9号に基づく委員会）

開設者（理事長）　山下敏夫